Stage niet-invasieve beeldvormende technieken

Stage GHZ
Duur: 3 maanden

Stagehouders: 
- TTE: Dr. A.H.M. Jansen en Dr. H.M. Plokker
- CCT: Dr. M.W.J. van Hessen en Dr. J.O. van Dobbenburgh
- CMR: Dr. A.H.M. Jansen en Dr. H.M. Plokker
- Nucleaire cardiologie: Dr. E.O. Viergever en Dr. G.W. Sloof

Inhoud van de stage

Tijdens deze stage houdt de AIOS zich bezig met de niet invasieve cardiale beeldvorming. De AIOS houdt zich bezig met indicatie, correcte toepassing en uitvoering, sterke en zwakke aspecten, en de meerwaarde van verschillende modaliteiten bij de evaluatie en diagnostiek van cardiovasculaire aandoeningen. De volgende niet invasieve beeldvormingsmodaliteiten komen aan bod: trans-thoracale echocardiografie (TTE), transoesophagale echocardiografie (TEE), Cardiale Computer Tomografie (CCT), Cardiale MRI (CMR) en Nucleaire Cardiologie.

TTE
Bij de aanvang van de stage loopt de AIOS mee met de hartfunctie laborant en maakt echo’s onder begeleiding van de hartfunctie laborant (zowel bij acquisitie en bij interpretatie van de beelden). Twee dagdelen per week (maandag en vrijdag middag) wordt de AIOS direct begeleid door de imaging cardioloog tijdens het maken van de echo’s (zowel bij acquisitie als bij interpretatie van de beelden). Het streven is dat de AIOS na een periode van 4 weken zelfstandig echo’s kan maken (na beoordeling en goedkeuring door de stage begeleider). In deze fase zullen de beelden (zowel kwantitatief als kwalitatief) worden gecontroleerd door een laborant dan wel de imaging cardioloog en zo nodig zullen aanvullende beelden worden gemaakt. Een dagdeel per week is gereserveerd voor de electieve TEE’s. De AIOS zal door de imaging cardioloog worden begeleid bij het verrichten van TEE’s (zowel bij de acquisitie als bij de interpretatie van de beelden) na adequate training.

Week 1

• Meekijken met echolaborant
• Invoeren gegevens
• Omgaan apparatuur
• Uitleg CardioPACS
• Optimaliseren beeldkwaliteit
• Standaard opnames
• Verslag
• Protocollen en normaalwaarden

Week 2

• Deel opnames maken, start echo-doppler, laborant maakt onderzoek volledig.
• Feedback t.a.v. probe positie en opname kwaliteit.
• Gebruik Gain, dept, TV, focus, probe en settings.
• Vervaardiging van  Parasternale lange as opname (PSLAX).
   -  PLAX: overzicht, 2D metingen, M-mode, color AoVV en MV.
   -  Doorgekantelde PLAX: 2D beeld van RV-RA, color TV,CW.
• Vervaardiging van Parasternale korte as opname (PSSAX).
   -  2D beeld thv. Aortaklep: AoV (anatomie, color), PV (color, incl pulm acc tijd), TV (color, evt CW), IAS (color).
   -  2D beeld thv Mitraalklep (basaal), papillairspieren (mid) en apical.

Week 3

• Vervaardiging van apicale vier/vijfkamer opname.
   -  4CH: overzicht, focus LV (functie & segmenten), color MV, PW MV (E/A DT), PW longvene (S/D, A-golf), LA oppervlak, TDI septaal en lateraal (diastolische  functie).
   -  4CH: focus rechterzijde: TV color en CW, TAPSE.
   -  5 CH: overzicht LVOT/AoV, Color AoV, PW LVOT.
• Vervaardiging van apicale twee/driekamer opname.
   -  2CH: overzicht, focus LV (functie & segmenten), color MV, LA oppervlak.
   -  3CH: overzicht, color AoV/ MV, PW LVOT.

Week 4

• Vervaardiging van Subcostale opname.
    -  RV/LV/IAS: overzicht (aanwezigheid PE), focus (RV functie), zoom IAS met color, color en CW TV, evt. korte as opname voor pv.accel.time.
    -  Vena Cav: in/ expiratoir, sniftest, 2D/M-mode metingen.
    -  Levervene: color ( een eventuele reversed flow in de lever-vene om mate van Ti vast te stellen).
    -  Aorta abdomen dimensie.
• Vervaardiging van Suprasternale opname.
    -  Aorta: overzicht +- color, dimensies arch, ascendens en descendens.

Week 05  - Linker ventrikel

• LV functie: eyeballing, 2D/M-mode metingen, Simpson, 3D methoden. Classificaties LV-functie.
• Wandbewegingstoornissen: 17 segmenten model.  Classificaties kinesie.
• Intracavitair stolsel (Niquist limiet 35cm/sec).

 Week 06 - Diastolische functie & Rechter ventrikel.

• Stroomdiagram (S/D, E/e ‘etc), gradatie diastolische functie.
• RV functie.
• Pulmonale hypertensie protocol.

Week 07 - AoV afwijkingen

• Aortaklepstenose: CW velocity, indien > 2m/s tracen voor VTI, pencil probe (supra en 2R), AVA berekening .
• Aortaklepinsufficientie:
    -  AOI kwantificatie; color - jet width (jet/LVOT), vena contracta/LVOT, pressure half time (CW).
    -  Ao boog opnames (dimensies).
    -  AOI diastolische backflow aorta descendens en abdomen (PW) bij matige tot ernstige AoI.

Week 08 - MV afwijkingen

• Mitralisklepinsufficientie: etiologie insufficientie:primair vs secundair, anatomische substraat (waar prolaps, of flail,billowing), vena contracta MV in zoom, PISA methode (Nyquist baseline 38 cm/sec) in A4CH en A3CH.
• Mitralisklepstenose: MVA planimetrie.

Week 09 - Pericarditis, pericardeffusie, tamponade & pericarditis constrictiva

• Diastolisch collaps RV (PLAX M-mode).
• Systolische collaps RA (4CH zoom & M-mode indien meer dan 1/e van de duur systole).
• Mitralisinflow variatie (PW MV), indien RA of RV collaps, apicale respiratiecurve van de MV en TV ( 25 mm per sec en meer dan 10 slagen).
• Rug kijken voor pleuravocht

Week 10 - Endocarditis / cardiale tumoren

• Zoom. Richtingen scannen.

Week 11 - Cardiomyopathie

• HOCM: LVOT : vasalva manoeuvre LVOTin A3CH en 5CH vieuw (zoom, color, CW, PW), kniebuigingen.

Week 12: - Contrastopnames / shunting

• Contrastopnames met geagiteerd zout
• Trombus LV, Wandbewegingen
• Shunting cardiaal/pulmonaal niveau.

TEE
Tijdens stage afdoende gelegenheid voor AIOS om TEE’s te leren.
Op maandag-en vrijdagmiddag zijn er vaste TEE momenten afgesproken. Tussendoor zal op klinische indicatie sprake zijn van ‘spoed’ klinische TEE’s.
Na meekijken van 6 TEE kunnen de structureren worden herkend en weet de AIOS wat gevisualiseerd moet worden a.d.h.v. vraagstelling. Ten tijde van eerste 6 TEE’s leert AIOS welke handelingen er moeten worden verricht (voorbereiding, verdoving, gebruik/handeling probe, schoonmaak probe).
Afhankelijk van omstandigheden zal de AIOS door beeldvormend cardioloog worden begeleid bij het verrichten van TEE’s (zowel bij acquisitie als bij de interpretatie) na adequate training.

CCT
Tijdens de stage is er tijd gereserveerd voor het bijwonen van de CT acquisities door de AIOS. De AIOS zal ook (na eerdere begeleiding) wekelijks (alle) gemaakte CT’s eerst zelf beoordelen en verslaan. Hierna worden de onderzoeken samen met de cardioloog bekeken en wordt het verslag gecorrigeerd en definitief gemaakt. Er is eventueel mogelijkheid om de beoordeling van de radioloog bij te wonen.

CMR
Een dagdeel per week is er de mogelijkheid voor het beoordelen van de CMR imaging. Ook hier is de verwachting dat de AIOS zelf het onderzoek beoordeelt en een verslag maakt. Hierna wordt het onderzoek / verslag samen met de imaging cardioloog gecontroleerd. Indien er in een week geen CMR is verricht, kan de AIOS beelden van eerder verrichte onderzoeken bekijken, beoordelen en bespreken met een (beeldvormende) cardioloog.

Nucleaire Cardiologie
De AIOS wordt wekelijks ingedeeld voor beoordeling van nucleaire onderzoeken. Het is mogelijk om de acquisitie van beeldvorming bij te wonen. De beoordeling / interpretatie van de beelden wordt gesuperviseerd door de nucleair geneeskundige. Er is in het schema tijd gereserveerd om de AIOS de mogelijkheid te bieden om de beelden zelf te beoordelen en het onderzoek te verslaan. Hierna wordt het onderzoek / verslag samen met de nucleair geneeskundige gecontroleerd.

EPA

Verwacht bekwaamdheidsniveau:

TTE:
Start: niveau 1-2 (afhankelijk van opleidingsfase)
Halverwege: niveau 2-3
Eind: niveau 3-4

TEE:
Start: niveau 1-2 (afhankelijk van opleidingsfase)
Halverwege: niveau 2-3
Eind: niveau 2-3 (afhankelijke van opleidingsfase)

CCT:
Start: niveau 1
Halverwege: niveau 1-2
Eind: niveau 1-3 (afhankelijke van opleidingsfase)

CMR:
Start: niveau 1
Halverwege: niveau 1-2
Eind: niveau 1-2 (afhankelijke van opleidingsfase)

Nucleaire cardiologie:
Start: niveau 1
Halverwege: niveau 1-2
Eind: niveau 1-3

Weekprogramma

Maandag (ochtend / middag): TTE + TEE
Dinsdag (ochtend / middag): CCT (optioneel) / TTE
Woensdag (ochtend / middag): TTE / Nucleaire Cardiologie
Donderdag (ochtend / middag): TTE / TTE
Vrijdag (ochtend / middag): TTE + TEE / CMR

Leerdoelen

 Adequate indicatiestelling, correcte toepassing en uitvoering van niet invasieve imaging, interpretatie van de bevindingen en verslaglegging. Communicatie en uitleg bevindingen aan patiënt (en familie).

 1. Ten aanzien van kennis:

 a) De AIOS beschikt over voldoende kennis van anatomie, fysiologie, de mogelijke technieken en modaliteiten.

b) De AIOS beschikt over voldoende kennis van indicaties van verschillende niet invasieve beeldvormingsmodaliteiten.

c) De AIOS beschikt over voldoende kennis van uitvoering, risico’s en mogelijke complicaties van de ingrepen.

d) De AIOS beschikt over voldoende kennis voor interpretatie van de bevindingen en is in staat om dit te plaatsen in het ziektebeeld en te vertalen in mogelijke therapeutische opties.

e) De AIOS beschikt over voldoende kennis van de stralingsrisico's van het nucleair onderzoek/ CT en handelt volgens het ALARA principe.

f) De AIOS beschikt over voldoende kennis van de wettelijke bepalingen met betrekking tot het werken met röntgenapparatuur.

2. Ten aanzien van vaardigheden:

a) De AIOS kent de (contra)indicaties en toepassing, sterke en zwakke aspecten en de meerwaarde bij de diagnostiek en evaluatie van cardiovasculaire aandoeningen voor de volgende niet invasieve beeldvormingsmodaliteiten: TTE, TEE, CCT, CMR, Nucleaire cardiologie, en is in staat om hiervoor zinnig te verwijzen.

b) De AIOS is in staat om TTE en (eventueel) TEE onderzoeken uit te voeren.

c) De AIOS kent de mogelijke risico’s en complicatie van ingrepen en weet die te minimaliseren/op te vangen/te behandelen.

d) De AIOS is in staat om een volledige en duidelijke verslaglegging te verzorgen.

e) De AIOS is in staat bondig een patiënt te presenteren tijdens MDO’s/overdrachten.

Aantallen:
Echocardiografie: TTE 100 gemaakt, beoordeling en verslag en 20 TEE gemaakt, beoordeling en verslag
CCT: 30 verrichtingen, reconstructies en interpretatie bijwonen en verslaan onder supervisie
CMR: 15 (verrichtingen en) interpretaties bijwonen en verslaan onder supervisie
MPS: 30 (verrichten en) interpretatie bijwonen en verslaan onder supervisie
PET-CT: 10 (verrichten en) interpretaties bijwonen en verslaan onder supervisie

Toetsinstrumenten en portfolio (VREST)

 1. Introductie-, tussen- en eindgesprek

2. Directe beoordeling door de superviserende cardioloog, o.a. m.b.v. KPB’s (communicatie/verslaglegging/MDO/organisatie) en OSAT’s

3. Lijst van verrichtingen

Aanbevolen literatuur

• ESC Textbook of Cardiovascular Imaging (Zamorano) en ESC Guidlines
• Praktische echocardiografie (Hamer en Pieper).
• Feigenbaum’s Echocardiography
• Textbook of Clinical Echocardiography (Otto)
• Cardiac CT Imaging (Budoff)
• Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR) Consensus Panel report 2004; 25:1940.