Stage niet-invasieve beeldvormende technieken

Stage niet-invasieve beeldvormend technieken (basis)
Duur: 3 maanden
Stagecoördinator: C. Ypenburg
Plaatsvervangend stagecoördinator: A. Sieders

Inhoud van de stage

Tijdens deze stage ligt de nadruk met name op het onderdeel echocardiografie. Na afloop zal de AIOS zelfstandig transthoracale echo’s kunnen verrichten en interpreteren. De stage is een ‘hands-on’ casus gestuurde echocardiografie opleiding. In de laatste maand van de stage worden de basisvaardigheden voor slokdarm en contrast echocardiografie aangeleerd. Naast echocardiografie wordt gedurende deze stage ook de basis gelegd voor het beoordelen van cardiaal MRI onderzoek. Kennis en vaardigheden opgedaan tijdens deze stage sluiten aan op de vervolgstage in het LUMC of HAGA ziekenhuis (A-opleidingskliniek).

In overleg met de opleider kan tijdens de hartcatheterisatie-stage alhier in de laatste 3 maanden van het B-opleidingsjaar verdere verdieping plaatsvinden op het gebied van slokdarmecho’s. Hiervoor wordt dan één dagdeel per week ingeroosterd ten koste van een HCK dagdeel.

Stage opbouw

Bij aanvang van de stage zal de AIOS eerst meekijken om de apparatuur en de medische en fysische principes van de echocardiografie te leren kennen, alsmede de systematiek van het standaard transthoracaal echocardiogram. De AIOS dient de standaard opnames te kunnen maken alvorens hij/zij zelfstandig mag echocardiograferen (EPA 3) zonder aanwezige supervisie tijdens het vervaardigen van de beelden. Alle onderzoeken worden nadien gesuperviseerd.

In praktijk zal de AIOS eerst electief ingeplande patiënten echoën op de hartfunctieafdeling in het bijzijn van een van de superviserend echocardiologen of een van de vijf geaccrediteerde echolaboranten. Het programma zal hierbij zodanig worden aangepast dat er extra tijd per patiënt wordt ingeruimd voor de AIOS en nabespreking van het verrichte onderzoek. Na verloop van tijd, afhankelijk van de vorderingen, zal de AIOS ook worden ingepland voor het maken van klinische echo’s op de CCU, verpleegafdeling cardiologie en andere klinische afdelingen in het kader van een interdisciplinaire consult aanvraag (EPA 3-4).

Tenslotte zal de AIOS geheel zelfstandig meedraaien in het reguliere echocardiografie programma nadat een echo examen is afgenomen. De AIOS verricht dan met name echocardiografische onderzoeken bij nieuwe poliklinische patiënten met nieuwe vraagstelling van de verwijzer. De AIOS wordt dan geacht de bevindingen bij echocardiografie te kunnen interpreteren in het licht van de vraagstelling, het klinisch beeld van de patiënt en de opgestelde differentiaal diagnose. Vervolgens dient de AIOS het gevoerde beleid in het licht van de echocardiografische bevindingen te kunnen evalueren en waar nodig te kunnen voorzien van een aanpast behandeladvies (EPA 4).

Tijdens de non-invasieve beeldvormings stage zal de AIOS ook de transoesofageale echo’s (TEE) en contrast echo’s verrichten in de laatste maand van de stage. Deze technieken behoren tot de eindtermen van de non-invasieve beeldvormingstage aan het einde van de cardiologie opleiding.

EPA

De AIOS voert een bepaalde activiteit uit zonder direct beschikbare supervisie, maar met post-hoc verslag of supervisie op afstand. Dit bekwaamheidsniveau wordt gemonitord en gedocumenteerd d.m.v. OSAT’s.

Te behalen bekwaamheidsniveau: 4

Leerdoelen

• Ontwikkelen van vaardigheden die nodig zijn voor het verrichten van en het assisteren bij echocardiografisch onderzoek, zodanig dat een optimale beeldkwaliteit ten behoeve van beoordeling wordt bereikt;
• Ontwikkelen van theoretische kennis over echocardiografie, spectraal doppler, tissue doppler imaging, strain, strain-rate, 3D imaging en contrastechografie;
• Het leren bedienen van een standaard echoapparaat, met opslag van echobeelden en basale metingen;
• Het vervaardigen en op kwaliteit beoordelen van echobeelden, gemaakt vanuit de mogelijke vensters;
• Adequate meting en beoordeling van volumina en dimensies;
• Verschillende technieken voor linker- en rechter ventrikel systolische functie bepaling, inclusief regionale wandbewegingsstoornissen;
• Diastolische functie bepaling;
• Beoordeling van klep(prothese) functie en dysfunctie en het herkennen en graderen van de verscheiden pathologie;
• Beoordeling vulling status;
• Verschillende technieken om de arteria pulmonalisdruk te schatten;
• Beoordeling basale congenitale hartafwijkingen (ASD/PFO/VSD);
• Detectie en beoordelen hemodynamische consequenties van pericard effusie;
• Detectie asynchrone LV activatie;
• TEE techniek, interpretatie van beelden en bevindingen;
• Kennisnemen van basisprincipes 3D imaging en de indicatiestelling;
• Kennisnemen van contrast echocardiografie (linker ventrikel thrombus, LVEF);
• Kennisnemen van low dose dobutamine stress echocardiografie bij beoordeling contractiele reserve of low flow aortaklepstenose;
• Inspanningsechocardiografie.

De AIOS prepareren voor eventuele deelname aan het Europees echocardiografie accreditatie programma (EACVI).

Toetsinstrumenten

De AIOS wordt beoordeeld op de 7 basis competenties alsmede de algehele technische uitvoering van TTE’s. Specifiek wordt hierbij gelet op de tijd nodig voor het onderzoek, inzicht tot verbetering, behendigheid, interpretatie van verkregen data, omgang met patiënten en kennis en gebruik van specifieke echo-doppler toepassingen (spectraal doppler, TDI, Strain, Strain-rate, Transoesophageale echocardiografie, Contrastechografie en 3D echocardiografie). De AIOS wordt na de eerste, tweede & derde maand op bovenstaande facetten beoordeeld door een van de imaging cardiologen. Deze tussentijdse beoordelingen worden met de AIOS besproken en gerapporteerd aan de opleider en schriftelijk vastgelegd in het portfolio (o.a. middels KPB’s).

Toetsinstrumenten:

1. KPB
2. OSAT
3. Echo examen (lokaal)
4. Mondelinge toetsing

 Overige non-invasieve imaging modaliteiten

I. Myocardscintigrafisch / nucleair onderzoek (PET-CT Rb)

De stage is een casus gestuurde opleiding waarin de AIOS zich het beoordelen van scintigrafisch onderzoek eigen maakt onder leiding van de Nucleair Geneeskundigen en beeldvorming cardiologen.

Doelstelling Nucleaire substage

• Ontwikkelen van vaardigheden die nodig zijn voor het maken en beoordelen van myocard scintigrafisch en PET-CT Rubidium onderzoek in het algemeen;
• Ontwikkelen van theoretische kennis over myocardscintigrafie, kennis over mogelijke artefacten. Kennis over indicatiestelling en uitkomsten;
• Verschillende technieken voor LVEF bepaling;
• Alle vormen van stresstesten die nodig zijn voor scintigrafisch onderzoek zoals ergometrie, adenosine en dobutamine stress in verschillende doseringen;
• Aanleren van technisch uitwerking en beoordeling van PET CT Rubidium myocard scintigrafie ten behoeve van myocard perfusie en coronary reserve metingen

Myocardscingrafisch onderzoek programma

Aan het begin van de stage wordt de AIOS ingepland om 1 a 2 dagdelen mee te kijken met het inspanningsonderzoek en met de camera acquisitie en uitwerking. Vervolgens zal de AIOS 1 dagdeel meekijken met de verslaglegging door een van de nucleair geneeskundigen.Hiernazal de AIOS zelfstandig verslagen gaan verrichten op de afdeling nucleaire geneeskunde onder directe supervisie. Na goedkeuring door een van de nucleair geneeskundigen is verslaglegging op afstand mogelijk. In drie maanden is het mogelijk om zo minimaal 50 nucleaire onderzoeken te hebben beoordeeld. De door de AIOS beschreven en beoordeelde nucleaire onderzoeken worden allemaal besproken met een van de drie nucleair geneeskundigen. Afwijkende/interessante scans worden wekelijks besproken tijdens het MDO nucleaire cardiologie door cardioloog en nucleair geneeskundige.

Beoordeling nucleaire stage

De AIOS wordt beoordeeld op motivatie, opstelling, progressie, tijd nodig voor beoordeling onderzoek, inzicht tot verbetering. Deze eindbeoordeling wordt door R. Audhoe en/of S. De Boer met de AIOS besproken en gerapporteerd aan C. Ypenburg of A. Sieders en de opleider en schriftelijk vastgelegd (o.a. middels KPB’s) in VREST.

II. Multi-Slice Computed Tomografie van de coronairen

De stage is een casus/patiënt gestuurde opleiding ter beoordeling van  CT cardio (calciumscore en CT coronairen) onder leiding van cardiologen A. Sieders, K. Bogaard en W. Tietge en is alleen bestemd voor AIOS cardiologie. De stage is vanuit organisatorisch oogpunt ingedeeld in de hartkatheterisatie stage en biedt een duidelijk inzicht in de verschillen in beeldvorming tussen non-& invasieve coronair angiografie.

Doelstelling van CT cardio substage

• Ontwikkelen van vaardigheden die nodig zijn voor het beoordelen van het een cardiale CT;
• Ontwikkelen van theoretische kennis over CT coronairen en CT calciumscore;
• Verschillende technieken voor het calculeren van de Calciumscore;
• Segmentele analyse en beschrijving van de non-invasieve coronairangiografie met plaque-eigenschappen, volgens de criteria van de Society of Cardiovascular Computed Tomography;
• Kennis over mogelijke artefacten. Kennis over indicatiestelling en uitkomsten;
• Het herkennen van beheersen van complicaties die zich tijdens en na de CT kunnen voordoen;
• Vertrouwd raken met de voorbereiding van de prospectieve Step en Shoot CT-coronairangiografie soms moeten worden toegepast voor een kwalitatieve hoogwaardige scan;
• Leren van de juiste dosis van contrastvloeistof & straling die bij verschillende indicaties nodig is;
• Globale kennis opdoen aangaande toepassing van röntgenstraling. Belangrijk: de AIOS moet op de hoogte zijn van de principes van stralingshygiëne alvorens de CT-cardio stage kan worden aangevangen;
• Verslaglegging van bevindingen met conclusie en voorstel beleid;
• Vergelijking met invasieve coronairangiografie indien bij patiënt verricht. 

Cardiale CT onderzoek programma

Wekelijks worden onderzoeken gepland. In drie maanden is het zo mogelijk om 20-50 onderzoeken te beoordelen onder supervisie van een van de drie CT Cardiologen. Hierbij zal de AIOS voldoende ervaring opdoen om uiteindelijk zelfstandig cardiale CT’s te kunnen beoordelen.

Beoordeling cardiac CT substage

De AIOS wordt beoordeeld op motivatie, opstelling, progressie, tijd nodig voor beoordeling onderzoek en inzicht tot verbetering. Deze eindbeoordeling wordt met de AIOS besproken en gerapporteerd aan C. Ypenburg of A. Sieders en de opleider en schriftelijk vastgelegd (o.a. middels KPB’s) in VREST.

III. Cardiale MRI

De stage is een casus/patiënt gestuurde opleiding ter beoordeling van cardiale MRI onder leiding van cardiologen P. van Pol, C. Ypenburg en K. Bogaard en is alleen bestemd voor AIOS cardiologie. De stage is onderdeel van de echocardiografie stage. Het cardiale MRI programma biedt complementaire informatie bij het echocardiografisch onderzoek en behelst een uitgebreid spectrum aan protocollen gericht op onder andere anatomie, littekenvorming, cardiale perfusie en valvulaire flow.

Doelstellingen van de cardiale MRI substage

• Ontwikkelen van vaardigheden die nodig zijn voor het beoordelen van het een cardiale MRI;
• Ontwikkelen van theoretische kennis over cardiale MRI;
• Kennis over mogelijke artefacten. Kennis over indicatiestelling en uitkomsten;
• Kennis opdoen van mogelijke toepassingen van cardiale MRI;
• Kennis uitdiepen van de cardiale anatomie in aanvulling op  de echocardiografische kennis;
• Kennis opdoen over contrast aankleuring patronen en de bijbehorende pathologie;
• Een eerste kennismaking met perfusie MRI in het kader van ischemie detectie en flowkwantificatie bij kleplijden;
• Verslaglegging van bevindingen met conclusie en voorstel beleid.

Cardiale MRI programma

Het cardiale MRI programma wordt verricht op donderdagochtend waarbij per week 4-8 cardiale MRI scans gezamenlijk worden beoordeeld na voorbereiding door de AIOS. Op deze manier is het mogelijk om gedurende de stage 25-50 MRI scans onder supervisie te beoordelen.

Beoordeling cardiale MRI stage

De AIOS wordt beoordeeld op motivatie, opstelling, progressie, tijd nodig voor beoordeling onderzoek, inzicht tot verbetering. Deze eindbeoordeling wordt door P. van Pol of C. Ypenburg en met de AIOS besproken en gerapporteerd aan de opleider en schriftelijk vastgelegd (o.a. middels KPB’s) in VREST.

Bekwaamheidsniveau ‘overige non invasieve imaging modaliteiten’ 

De AIOS voert een bepaalde activiteit uit onder directe supervisie en later indirecte supervisie / supervisie op afstand. Dit bekwaamheid niveau wordt gemonitord en gedocumenteerd d.m.v. OSAT’s.

Te behalen bekwaamheidsniveau: 3